Vitamine D : qui doser, qui supplémenter, et à quelle dose

La vitamine D arrive au comptoir avec deux réflexes tenaces : demander un dosage sanguin pour savoir où l'on en est, et se supplémenter par précaution parce que tout le monde en manquerait. Les deux méritent d'être nuancés. Le dosage n'est utile que dans des situations précises, et la supplémentation vise des profils identifiés, pas la population entière.

Le dosage sanguin n'est pas un réflexe

En 2013, la HAS a évalué l'utilité clinique du dosage de la 25-OH-vitamine D. Sa conclusion est nette : en dehors de quelques indications, doser n'apporte pas de bénéfice démontré, et une supplémentation peut être instaurée et suivie sans dosage préalable.

Concrètement, le dosage n'est pris en charge que dans six situations :

suspicion de rachitisme ;
suspicion d'ostéomalacie ;
suivi de l'adulte transplanté rénal au-delà de trois mois ;
avant et après une chirurgie bariatrique ;
évaluation d'une personne âgée sujette aux chutes répétées ;
respect du RCP d'un médicament qui impose le dosage.

En dehors de ces cas, y compris à la demande du patient, le dosage n'est pas remboursé. C'est un repère simple à donner : le taux sanguin n'est pas une donnée à surveiller en routine chez une personne en bonne santé.

Qui est réellement à risque de carence

La supplémentation a du sens quand le risque de carence est réel. L'ANSES identifie plusieurs profils chez qui la synthèse ou les apports sont insuffisants :

les personnes âgées, chez qui la synthèse cutanée et l'absorption baissent ;
les nourrissons et les nouveau-nés ;
les femmes enceintes et les femmes ménopausées ;
les personnes à peau mate ou foncée, dont la synthèse cutanée est moins efficace ;
les personnes peu ou pas exposées au soleil ;
les personnes suivant un régime excluant viande, poisson, oeufs et produits laitiers ;
les personnes présentant des troubles de l'absorption intestinale.

Pour ces profils, la question n'est plus de doser mais de couvrir un besoin identifié. Pour une personne jeune, en bonne santé et normalement exposée au soleil, la supplémentation systématique n'a pas le même intérêt.

La dose de référence, et la limite à ne pas franchir

La référence nutritionnelle fixée par l'ANSES pour l'adulte est de 15 µg par jour, soit 600 UI. Cette valeur est établie à partir des seuls apports alimentaires, sans compter la part produite par l'exposition solaire.

À l'autre bout, il existe un plafond. L'EFSA fixe la limite supérieure de sécurité à 100 µg par jour, soit 4 000 UI, apport quotidien total à ne pas dépasser au long cours. Au-delà, le risque est l'hypercalcémie. Ce plafond n'est pas un objectif : c'est une borne, utile à garder en tête face aux formes très concentrées et aux cumuls de produits.

Conseil

À dose égale, la vitamine D3 (cholécalciférol) élève et maintient le taux sanguin plus efficacement que la D2 (ergocalciférol). C'est la forme retenue dans la plupart des spécialités françaises, et celle à privilégier en conseil.

Les situations de prudence

La vitamine D est bien tolérée aux doses usuelles, mais quelques situations imposent de la vigilance. Le surdosage n'arrive pas avec un apport raisonnable : il résulte d'une prise régulière et prolongée de doses trop élevées, et se traduit par une hypercalcémie. Les formes hautement concentrées, en gouttes ou en ampoules, exposent à des erreurs de posologie.

Attention

Certaines situations contre-indiquent ou limitent la supplémentation : hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase rénale, et les maladies granulomateuses comme la sarcoïdose, où la vitamine D peut aggraver une hypercalcémie. Dans ces cas, la décision revient au médecin.

Un mot sur les seuils biologiques : le GRIO propose de parler de déficit sous 10 ng/mL (25 nmol/L) et de viser un taux d'au moins 30 ng/mL, mais le seuil dit optimal reste débattu selon les sociétés savantes. Raison de plus pour ne pas transformer un chiffre isolé en verdict.

Les réflexes au comptoir

Quelques questions ciblées cadrent le conseil :

La personne fait-elle partie des profils à risque identifiés par l'ANSES ? Sinon, la supplémentation systématique se discute.
Un dosage a-t-il vraiment lieu d'être, ou entre-t-on dans les six indications de la HAS ?
Le produit est-il de la D3, et à une dose cohérente avec la référence de 600 UI par jour ?
Y a-t-il déjà d'autres apports, notamment une association calcium plus vitamine D, qui font grimper le total ?
Existe-t-il une contre-indication, comme une hypercalcémie connue ou une sarcoïdose ?

Ce que change un outil d'aide à la décision

Croiser un actif comme la vitamine D avec l'âge, les pathologies et les traitements d'un patient est difficile à tenir de tête au comptoir. C'est le rôle d'un outil de conseil : faire remonter au bon moment le repère qui compte, profil à risque, dose qui approche la limite haute ou contre-indication. C'est la logique de Nutrisecure. Vous pouvez parcourir le catalogue pour voir comment ces repères sont présentés.

Cet article a une vocation informative et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé. En cas de doute sur un traitement ou sur une supplémentation, parlez-en à votre pharmacien ou à votre médecin.